[제17호 서식] (2015.2.23. 개정) 근거 : 국세심판사무처리규정 제34조
기각 사례금 지급 신청서
1. 신청 대상
사건번호	청구인			처분청		세목	청구세액			청구일		결정일		심판대리인 (사업자등록번호)
2. 기각 사례금 지급대상 검토
① 청구세액 (환산청구세액)		② 결정구분			③ 기각금액				④ 기각비율		⑤ 기각 사례금 지급대상 여부 (④ 기각비율 50% 이상)
3. 기각 사례금 신청
⑥ 착 수 금			⑦ 적 용 율					⑧ 기각 비율 (④)					⑨ 기각 사례금 신청금액 (⑥□⑦□⑧)
상기와 같이 기각 사례금 지급을 신청합니다. 붙임 : 1. 결정의 경우 : 결정문 사본 1부. 2. 청구취하의 경우 : 취하서 사본 및 심판대리인 심판수행 내역 입증서류 등 사본 1부. 끝 년 월 일 □□ 지 방 국 세 청 장
(작성요령) 1. 결정구분 : 기각, 일부 인용, 취하 등으로 기재. 2. 적 용 율 : 120% (본청 지정 중요심판사건은 150%)

210□□297□(신문용지 54g/□)