[별지 제1호(2) 서식] (2008.10.8. 제정)

(앞 쪽)

								유가환급금 신청서 부표 (원천징수의무자 신청용)
관리번호			-
□ 소득자 인적사항 및 환급신청 내역 (사업자등록번호 : ) (단위 : 명, 개월, 원)
일련 번호	인 적 사 항								기준 소득금액			환급금 계산			환급금 환급계좌신고
	소득자성명			주민등록번호			내국인 1 외국인 9		연 도	⑭소득유형 (1□2)	총급여액 또는 종합소득금액	유가환급금	□08년 근로 (사업)월수	환급 신청액	금융기관명	계좌번호
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210□□297□(인쇄용지 54g/□(재활용품))