[별지 제6호 서식] (2008.10.8. 제정)
유가환급금 환급 제외 통지서
원천징수의무자	법인명(상호)
	사업자등록번호
	사업장
환급 신청인	성 명
	주민등록번호
	주 소
환급 신청 월		환급 신청액	원
유가환급금 환급 제외 사유
귀하께서는 상기와 같은 사유로 유가환급금 환급대상에 해당되지 아니하여 유가환급금을 환급하여 드릴 수 없음을 조세특례제한법 시행령 제100조의33 제1항에 의거 통지합니다. 년 월 일 세무서장 [인] 의문사항은 세무서 과 에게 문의하시기 바랍니다. (☞ )
<유가환급금 환급 제외 사유> ① 기준소득기간의 총급여액이 3,600만원을 초과합니다. ② 기준소득기간의 종합소득금액이 2,400만원을 초과합니다. ③ 유가환급금 환급대상 사업소득자에 해당되지 아니합니다. ④ 유가연동보조금 지급대상자입니다. (유가연동보조금 지급대상자는 보조금 지급여부와 관계없이 유가환급금을 받을 수 없습니다.) ⑤· □08.1.1-□08.12.31. 기간 사업을 영위한 자(사업자등록을 한 자)가 아닙니다. ⑥· 기준소득기간의 총급여액 또는 종합소득금액이 없습니다. ⑦ 기타 조세특례제한법 규정상 환급 신청대상자가 아닙니다.

보내는 사람 □□ 세무서장 □□시 □□구 □□동 □□□번지 □ □□□-□□□
받는 사람 님 귀하 □ □□□-□□□