[별지 4] (2008.11.7. 제정)

의 료 비 지 출 확 인 신 청 서
신청인	□성명 :	□주민등록번호 :
	□주소 :
	□전화번호 :(자택) (휴대전화)
환자	□성명 :	□주민등록번호 :
	□주소 :
	□전화번호 :(자택) (휴대전화)
요양 기관	□상호 :	□사업자등록번호 :
	□대표자 성명 :	□전화번호
	□소재지
신고 내용	□환자성명 :	□환자 주민등록번호 :
	□지출년월일 :	□실제 지출금액 :
	□지출증빙서류 : 첨부
신청인은 년 월 일 상기 요양기관에 상기 의료비를 지출하였음을 확인하고, 이에 지출증빙서류를 첨부하여 제출합니다.
위와 같이 확인함. 년 월 일 위 신청인(확인자) : (인) 귀하
□ 첨부서류 : 1. 신청인의 신분증(주민등록증, 운전면허증, 유효한 여권, 외국인등록증) 사본 2. 지출증빙서류 : 국민건강보험 요양급여의 기준에 관하 규칙 제7조 제1항에 따른 계산서(영수증) 또는 동 조 제2항에 따른 진료비(약제비)납입확인서