[별지 제4호 서식] (2017.3.17. 개정)

명의위장 사업자 신고포상금 지급 신청서
신 청 인	성 명		주 민 등 록 번 호
	주 소		연 락 처 (e-mail주소)
포 상 금 신 청	금 액
계 좌 신 고	개설은행명 또는 체 신 관 서 명
	계 좌 번 호
국세기본법 제84조의 2 및 동법 시행령 제65조의 4의 규정에 의하여 명의위장 사업자 신고포상금 지급을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 : (인) 세 무 서 장 귀하
첨 부 : 포상금을 지급받을 통장사본 1부 주민등록증 등 본인임을 증명할 수 있는 신분증 사본 1부