[별지 제4호 서식] (2017.12.29. 개정)
외항 선박 등에 제공한 재화□용역 일람표 ( 년 제 기)
1. 인적사항
(1) 성 명				(2) 사업자등록번호
(3) 상 호				(4) 사업장소재지
(5) 거 래 기 간	년 월 일 ∼ 월 일						(6) 작 성 일
2. 외항 선박 등에 제공한 재화□용역 일람표
(7) 구 분		(8) 금 액(원 화)				(9) 제 출 서 류				(10) 비 고 (외화 등)
(12) 선(기)적완료증명서 제출분
(13) 합 계
「영세율적용사업자가 제출할 영세율적용첨부서류 지정 고시」에 따라 외항 선박 등에 제공한 재화□용역 일람표를 제출합니다.
년 월 일
제출인					(서명 또는 인)
세 무 서 장			귀하
작성방법
(1)∼(4): 제출자(공급자)의 사업자등록증에 기재된 내용을 적습니다. (5), (6): 제출대상기간과 이 명세서의 작성일을 적습니다. (7)∼(10): 외항 선박 등에 제공한 재화□용역에 대해 제출할 해당 지정서류명을 적고 지정서류와 함께 제출합니다. 금액은 원화로 적되 원단위 미만은 절사하며, 외화 등은 비고란에 참고로 적을 수 있습니다.