[별지 제5호 서식] (2011.12.16. 개정)

재화·용역 공급기록표 ( 년 제 기)
1. 인적사항
(1) 성 명					(2) 사업자등록번호
(3) 상 호					(4) 사업장소재지
(5) 거 래 기 간		년 월 일 ∼ 월 일						(6) 작 성 일
2. 공급내용
(7) 공급일자	공급받는자						(10) 품목			(11) 금액		(12) 비고
	(8) 기관명			(9) 대표자
「영세율적용사업자가 제출할 영세율적용첨부서류 지정 고시」에 따라 재화공급기록표를 제출합니다.
년 월 일
제출인						(서명 또는 인)
세 무 서 장			귀하
작성방법
(1)∼(4): 제출자(공급자)의 사업자등록증에 기재된 내용을 적습니다. (5), (6): 제출대상기간과 이 명세서의 작성일을 적습니다. (7)∼(12): 외교공관 등에 공급하는 재화 또는 용역에 대해 적습니다. 금액은 원화로 적되 원단위 미만은 절사합니다.