[별지 제1호 서식] (2012.10.12. 개정)

근로소득 지급확인서
근로자 인 적 사 항	성 명		주민등록번호
	주 소					전화번호
근 로 제공월	근로소득 지급내역
	지급월	총지급액(①+②)		①과세소득			②비과세소득
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합 계
위와 같이 □□□□년 귀속 근로소득을 지급하였음을 확인합니다. 20 . . . 상 호 : 사업자등록번호 : 사업장소재지 : 대 표 자 : (인) 세무서장 귀하
□ 비과세 소득 : 실비변상적인 급여, 근로자가 제공받는 월 10만원 이하의 식사대 및 월정액 100만원 이하의 생산직 근로자가 받는 연간 연장·야간·휴일근로 수당 등