[별지 제4호 서식] (2013.12.23. 개정)

간병인의 수입금액과 비용명세서
인적사항	①성 명		②주민등록번호	-
	③주 소
	④주소지 전화번호	( ) -	⑤휴 대 전 화	( ) -

<주요 사업장 제공자별 수입(간병료)금액 명세>                                       (단위 : 원)

사업장 제공자			⑨신청자의 연간 수입(간병료)금액
⑥병원(요양원)	⑦사업자등록번호	⑧전화번호
	- -	( ) -
	- -	( ) -
	- -	( ) -
	- -	( ) -
	- -	( ) -

<수입금액 및 비용 명세>                                                        (단위 : 원, 일)

월별	수입금액		사업경비
	⑩간병수입	⑪간병일수	⑫합 계	⑬협회비	⑭소개료	⑮기타경비
1
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4
5
6
7
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9
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12
합계

□ 이 명세서는 아래와 같이 처리됩니다.

신 청 인	처 리 기 관
	납세지 관할 세무서
【 기재 요령 】 1. 근로장려금을 신청하려는 간병인은 사업소득에 대한 수입금액과 비용명세서를 작성 제출합니다. 2. 주요 사업장 제공자별 수입금액 명세는 간병인으로 종사하면서 받은 연간 간병수입이 큰 순서대로 병원(요양원)의 상호, 사업자등록번호, 전화번호, 연간 간병수입을 기재합니다. 3. ⑩간병수입 : 환자나 보호자로부터 받은 간병료(병원이나 간병인협회 또는 소개소에서 받은 간병료 포함) 등 간병용역을 제공하고 받은 모든 수입을 거래가 발생한 일자를 기준으로 월 합계하여 기재합니다. 4. ⑪간병일수 : 간병용역을 제공한 일수를 월 합계하여 기재합니다. 5. ⑬협회비 : 간병인 협회에 납부한 가입비, 회비 등이 있는 경우 월 합계하여 기재합니다. 6. ⑭소개료 : 용역 알선 및 소개의 대가로 지급한 수수료가 있는 경우 월 합계하여 기재합니다. 7. ⑮기타경비 : 그밖에 용역제공과 관련하여 지급하거나 납부한 각종 경비를 월 합계하여 기재합니다.
【 용역제공과 대가의 흐름 】
【 유의(참고) 사항 】 1. 이 서식은 조세특례제한법시행령 제100조의 7 제2항에 의한 위임에 따라 고시하는 서식이며, 근로장려금을 신청하는 자영업자의 근로장려금 심사에 활용됩니다. 2. 증거서류의 기재내용을 확인·검토하기 위하여 관련증빙 및 서류 등을 조세특례제한법 시행령 제100조의 7 제7항에 의하여 요구받는 때에는 기간 내에 보정하여야 합니다. 3. 이 서식의 기재내용을 사실과 다르게 작성한 때에는 세법에서 정한 바에 따라 불이익을 받을 수 있습니다.