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제4호 양식(노임)

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□                   □청   구   취   지 □                               □

□                   □□□□□□□□□□□                               □

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□                                                                        □

□  청구금액: (원  금)  금______________원                                □

□            (가산금)  기 간______________부터 소장부본 송달일까지       □

□                      비 율  연_____________푼                          □

□                      기 간  소장부본 송달다음날부터 완제일까지         □

□                      비 율  연2할 5푼                                  □

□                                                                        □

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□                   □□□□□□□□□□□                               □

□                   □청   구   원   인 □                               □

□                   □□□□□□□□□□□                               □

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□ 1. 노무제공의 내역                                                     □

□   (1) 노무의 종류_______________________________________________       □

□   (2) 노무제공기간____________________부터__________________까지       □

□   (3) 노임액_________________원                                        □

□   (4) 기타 약정_________________________________________________       □

□       __________________________________________________________       □

□ 2. 기타 보충할 내용                                                    □

□                                                                        □

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□                     199   .    .    .                                  □

□                                                                        □

□                                   원고               (인)              □

□                                                                        □

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