[양식 제5호]

입 양 취 소 신 고 서

년□□월□□일

※ 뒷면의 작성방법을 읽고 기재하시기 바랍니다.

구 분		□양□□□□부							양□□□□모
□ 양 친	본적					호□주 및관계	의						호□주 및관계	의
	주소					세대주 및관계	의						세대주 및관계	의
	성명	한글		본		주민등록 번□□호			한글		본		주민등록 번□□호
		한자							한자

□ 양 자	본□적												호주 및 관계				의
	주□소												세대주및관계				의
	성명	한글						본				주민등록번호
		한자
□양자의 친생부모			부	성□명				본□적
			모	성□명				본□적
□복적 또는 부흥할가					본적										호주
□ 신 본 적
□부흥또는일가창립장소											일가창립원인

□ 수 반 입 적 자	성□□□명					본		생년월일				부 성 명	모 성 명		양자와의 관□□계
	한□□글				한□□자
□ 기 타 사 항
□ 재판확정일자				□ 년 □월 □일					법원명
신고인		성명	서명(인)				주민등록 번□□호							자격
		주소												전화

작성방법

．도장을 찍는 대신에 서명을 하셔도 됩니다.

．본(本)은 한자로 기재합니다.

．이 신고서에는 입양취소재판의 등본 및 확정증명서를 첨부하여야 합니다.

□란은 양자가 생가에 복적해야 할 경우에, □란은 양자가 복적해야 할 생가가 폐가(廢家) 또는 무후(無後)로 되어 일가를 창립하려는 경우에 각 기재하며, 양자가 복적해야 할 생가가 폐가 또는 무후로 되어 생가를 부흥(復興)하려는 경우에는 □란과 □란을 같이 기재합니다.

□란은 호적법 제19조의2(법정분가) 제2항 제1호에 해당되어 법정분가하게 되는 경우에 기재합니다.

□란은 양자와 함께 양자의 가(家)에 같이 입적되는 사람이 있는 경우에 기재합니다.

□란의 기타 사항에는 다음과 같은 내용을 기재합니다.

가. 신고사건으로 신분의 변경이 있게 되는 자가 있을 경우에는 그 자의 성명, 생년월일, 본적 및 신분변경의 사유

나. 기타 호적에 기재하여야 할 사항을 분명하게 하는 데 특히 필요한 사항

⑩란에서 자격은 소제기자, 소의 상대방 등 해당되는 자격을 기재합니다.

※ 호적법 제19조의2(법정분가) 제2항 제1호

제19조의2 □ 다음 각 호의 경우에는 신호적을 편제한다. 이 경우 신고인은 신고서에 신본적을 기재하여야 한다.

1. …입양의 취소…인하여 타가에 입적하여야 할 자에게 배우자나 직계비속이 있는 때