[양식 제18호]

사□산□신□고□서

년□□월□□일

※ 아래의 작성방법을 읽고 기재하시기 바랍니다.

□ 본□□□ 적							호주
□ 피 인 지 자		(태아)
□ 인지자성명		한글				한자
□ 모	성□명	한글				한자
	본□적						호주
□ 사 산 일 자		년□□□월□□□일
□ 기 타 사 항
□신 □고 □인	성□명	서명(인)		주민등록번호				자격
	주□소							전화

작성방법

．도장을 찍는 대신에 서명을 하셔도 됩니다.

．사산신고는 인지된 태아가 사체로 분만된 경우에 의사 또는 조산사의 검안서를 첨부하여야 합니다.

□란에서 자격란에는 부, 모, 호주, 동거하는 친족, 유언집행자 등 해당되는 자격을 기재합니다.