[양식 제19호]

실 종 선 고 신 고 서

년□□월□□일

※ 아래의 작성방법을 읽고 기재하시기 바랍니다.

□ 실 종 자	본□□적														호주 및 관계			의
	최후주소															성별
	성□□명	한글			한자						주민등록번호
□생사불명기간만료일				년□□□월□□□일
□재 판 확 정 일 자				년□□□월□□□일□				법원명
□ 기 타 사 항
□신 □고 □인	성□명	서명(인)□				주민등록번호
	주□소											전화

병적 정리	월□□일(인)□

작성방법

．도장을 찍는 대신에 서명을 하셔도 됩니다.

．이 신고서에는 실종선고의 재판등본 및 확정증명서를 첨부하여야 하며 실종선고의 재판을 청구한 자가 신고하여야 합니다.

□란 기타 사항에는 호적에 기재하여야 할 사항을 분명하게 하는 데 특히 필요한 사항을 기재합니다.