[양식 제20호]

실 종 선 고 취 소 신 고 서

년□□월□□일

※ 아래의 작성방법을 읽고 기재하시기 바랍니다.

□ 실 종 자	본□적											호주 및 관계		의
	주□소											세대주및관계		의
	성□명		한글			한자						주민등록번호
□재판확정일자				년□□□월□□□일□					법 원 명
□기 타 사 항
□신 □고 □인		성□명		서명(인)□				주민등록번호
		주□소											전화

병적 정리	월□□일(인)□

작성방법

．도장을 찍는 대신에 서명을 하셔도 됩니다.

．이 신고서에는 실종선고취소의 재판등본 및 확정증명서를 첨부하여야 하며 실종선고취소의 재판을 청구한 자가 신고하여야 합니다.

□란 기타 사항에는 호적에 기재하여야 할 사항을 분명하게 하는 데 특히 필요한 사항을 기재합니다.