[양식 제27호]

국 적 상 실 신 고 서

※ 아래의 작성방법을 읽고 기재하시기 바랍니다.                        년□□월□□일

□ 국 적 상 실 자	본□□적										호□□주 및 관 계			의
	주□□소										세 대 주 및 관 계			의
	성□□명		한글				한자			주민등록 번□□호
□국적상실연월일 및 원인					년 □월 □일
□취 득 한 외 국 국 적
□기타사항
□신 □고 □인		성명	서명□			주민등록번호						자□격
		주소										전□화

작  성  방  법

．도장을 찍는 대신에 서명을 하셔도 됩니다.

．이 신고서에는 국적상실을 증명할 만한 서면을 첨부하여야 합니다.

□란 기타 사항에는 호적에 기재하여야 할 사항을 분명하게 하는데 특히 필요한 사항을 기재합니다.

□란의 자격에는 본인, 호주, 호주승계인, 배우자, 4촌 이내의 친족 등 해당되는 자격을 기재합니다.