[양식 제28호]

개□명□신□고□서

년□□월□□일

※ 아래의 작성방법을 읽고 기재하시기 바랍니다.

□ 개 명 자	본□□적										호□□주 및 관 계				의
	주□□소										세 대 주 및 관 계				의
	부□□모 성□□명		부 (父)				모 (母)
	본□□인 성□□명		한글				본				주민등록 번□□호
			한자
□변경하고자 □하 는 이 름			한글						한자
□허가일자			년□□□월□□□일□						법원명
□기 타 사 항
□신 □고 □인		성□명	서명(인)			주민등록번호								자격
		주□소												전화

병적 정리	월□□일(인)

작성방법

．도장을 찍는 대신에 서명을 하셔도 됩니다.

．이 신고서에는 개명허가의 등본을 첨부하여야 합니다.

□란에서 본인의 본(本)은 한자로 기재합니다.

□란은 변경하고자 하는 이름을 기재하며, 한자가 없는 경우는 한글란에만 기재합니다.

□란 기타 사항에는 호적에 기재하여야 할 사항을 분명하게 하는 데 특히 필요한 사항을 기재합니다.

□란에서 자격은 부모, 후견인, 사건본인 등 해당되는 자격을 기재합니다.