[양식 제30호]

취□적□신□고□서

년□□월□□일

※ 아래의 작성방법을 읽고 기재하시기 바랍니다.

□ 취 적 자	본□□적										호□□주 및 관 계						의
	주□□소										세 대 주 및 관 계						의
	부□□모 성□□명		부 (父)			모 (母)
	본□□인 성□□명		한글			본							생년월일
			한자										성□□별
□신□분□에 □관 한 사 항
□허 가 또 는 □재판확정일자			년□□□월□□□일□					법원명
□기 타 사 항
□신 □고 □인		성□명	서명(인)		주민등록번호							자격
		주□소										전화

병적 정리	월□□일(인)

작성방법

．도장을 찍는 대신에 서명을 하셔도 됩니다.

．이 신고서에는 취적허가의 등본(확정판결로 인하여 취적신고를 할 경우에는 판결등본 및 확정증명서)을 첨부하여야 합니다.

□란에서 사건본인의 본(本)은 한자로 기재합니다.

□란은 이 신고서에서 정한 이외의 신분에 관한 모든 사항을 기재하여야 하며, 별지로 첨부한 취적허가결정서(신분표)로 대신할 수 있습니다.

□란 기타 사항에는 호적에 기재하여야 할 사항을 분명하게 하는 데 특히 필요한 사항을 기재합니다.

□란에서 자격은 사건본인, 호주 등 해당되는 자격을 기재합니다.