[양식 제32호]

본□적□신□고□서

년□□월□□일

※ 아래의 작성방법을 읽고 기재하시기 바랍니다.

□ 본 적 판 명 자	본□□적								호□□주 및 관 계	의
	주□□소								세 대 주 및 관 계	의
	성□□명		한글					주민등록 번□□호
			한자
□원 신 고 의 □표□□□ 시
□기 타 사 항
□ 신 고 인		본□적										호주
		성□명		서명(인)		주민등록번호						자격
		주□소										전화

병적 정리	월□□일(인)

작성방법

．도장을 찍는 대신에 서명을 하셔도 됩니다.

□란은 원신고의 접수연월일 및 원신고의 명칭을 기재합니다.

□란 기타 사항에는 호적에 기재하여야 할 사항을 분명하게 하는 데 특히 필요한 사항을 기재합니다.

□란에서 자격에는 원신고사건의 신고인, 사건본인 등 해당되는 자격을 기재합니다.