<평가심의위원회 운영규정 별지 제11호 서식> (2017.7.1. 신설)
시가불인정 감정기관 지정 심의신청서							팀 장	과 장			서(국)장
1. 감정기관 인적사항
감정기관명		사업자등록번호
사업장
2. 감정평가 부동산 등
부동산 소재지
지목			면적
관련 납세자			세목
평가기준일
3. 검토 사항
감정서 번호
감정평가 금액(원)	① 심의신청 감정기관의 평가금액							비율 (%)		(①/②)
	② 다른 감정기관의 평가금액 평균액
시가불인정기간	□ <산정 근거 등 설명>
4. 조사(검토)자 의견
붙 임 : 1. 원감정기관 의견 제출에 대한 검토보고서 2. 증거서류
평가심의위원회 운영규정 제34조의 규정에 따라 위 감정기관에 대한 시가불인정 감정기관 지정에 대한 심의를 신청합니다. 201 . . . 조사(검토)자 : 급 (인) 지방국세청장 귀하