[별지 제5호 서식] (2021.5.1. 개정)	(앞 쪽)
근로장려금 수정신청서	처리기간
2 월
□ 신청인 인적사항
성 명		② 주 민 등 록 번 호							-
③ 주 소		④ 전 화 번 호
⑤ 휴 대 전 화		⑥ E-mail 주소
□ 수정신청 내용
법 정 신 고 일		최 초 신 고 일
수정신청 사유
구 분	최초 신청	수정 신청
부부합산 연간 근로소득
근로장려금 신청금액
결정 근로장려금
가 산 세 액
차가감 근로장려금
「국세기본법」제45조 및 제45조의 2와 같은 법 시행령 제25조 및 제26조, 제25조의 3에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 세무서장 귀하
□ 첨부서류 : (해당란에 □)	1. 최초의 근로장려금 신청서 ( ) 2. 수정신청 첨부서류 ( ) 3. 자진납부계산서 ( )
□ 금융거래정보 조회 안내: 국세청에서는 근로장려금 신청자격 확인이 필요한 경우 □조세특례제한법□ 제100조의 12에 따라 신청자 및 세대원의 금융거래정보를 조회할 수 있음을 알려드립니다.
접수증(근로장려금 수정신청서)
성 명		주 소
구 비 서 류 1. 최초의 근로장려금 신청서 ( ) 2. 수정(경정) 신청 증거서류 ( ) 3. 자진납부계산서 ( )	접 수 자
접 수 일 자 인
210□□297□(신문용지 54g/□)