[별지 제12호 서식] (2023.8.1. 신설)
( )년 귀속 근로(자녀)장려금 상계 동의□신청서
1. 신청인(지급대상자)
성 명				주민등록번호
주 소
전화번호
2. 상계대상 가구원(환수대상자)
성 명					주민등록번호
주 소
전화번호
「조세특례제한법 시행령」제100조의 9 제8항에 따라 근로(자녀)장려금을 상기와 같이 상계하는 것에 동의하며, 상계 신청합니다.
년 월 일 신청인(지급대상자)＞ (서명 또는 인) 세무서장 귀하
위 임 장 위 신청인 본인은 위임받은 사람에게 근로(자녀)장려금 상계 동의□신청에 관한 모든 사항을 위임합니다. 위 임 자(신청인) (서명 또는 인)
위임받은 사 람	성 명		생년월일					위임자와의 관계
	주 소 (전화번호: )
□ 첨부서류: 위임자 및 위임받은 사람의 신분을 확인할 수 있는 신분증(주민등록증, 운전면허증 등) 사본
210□□297□[일반용지 70g/□(재활용품)]