각 서	부 서 명	총무부
	작 성 자
	페이지번호	1/1페이지
	작성일자	20 . . .

---

□ 채권자 : □□□□ 주식회사

□ 대표이사 □□□ 귀하

본인은 금번 귀사에 대해 지급하여야 할 20  년   월   일부 금전소비대차계약에    의한 차용금 금 □□만원의 지급을 대신하여, 본인 소유의 아래 표시 토지를 금 □□만원으로 평가하고, 그 소유권을 금일 귀사에 양도하고 즉각 소유권이전등기 할 것을 승낙한다.

20  년   월   일

채무자  주소 :

성명 :	(인)

주민등록번호 :

[부동산의 표시]

1. 주소 :

택지 □□평방미터