중개대상물에 대한 자료협조 요청 및 자료조사서
받는 사람 성 명 주민등록번호 주 소 전 화 보내는 사람 성 명 사무소 명칭 주 소 전 화 귀하(사)께서 중개의뢰한 중개대상물에 대하여 부동산중개업법 제17조제2항에 의거하여 중개대상물 확인·설명을 하기 위한 중개대상물의 상태 등에 관한 자료를 요청하오니 조사하여 자료를 교부하여 주시기 바랍니다. 20 년 00 월 00 일
① 실제권리관계	토 지
	건 물
② 기타 공시되지 아니한 중요시설·물 건의 소유에 관한 사항
③ 벽면상태 및 도색 등	벽면상태	□ 균열부분(있음, 없음) □ 누수(있음, 없음)
	외 벽	□ 깨끗함 □ 보통임 □ 도색을 필요로 함 □ 해당사항 없음
	내 벽	□ 깨끗함 □ 보통임 □ 도색을 필요로 함 □ 해당사항 없음
	도 배	□ 깨끗함 □ 보통임 □ 도배를 필요로 함
④ 내·외부 시설 및 상태	수 도	파손여부		□ 없음 □ 있음 ( )개
		수 량		□ 정상적임 □ 부족함, 부족한 부분 :
	전 기	□ 정 상 □ 교체 요함, 교체할 부분 :
	소 방	소화전		□ 있음 □ 없음 * 소화전이 있는 위치 :
		기 타		□ 소화기( 개) □ 비상사다리 □ 비상벨
	열공급	공급방식		□ 중앙공급식 □ 개별공급
		종 류		□ 도시가스 □ 기 름 □ 프로판가스 □ 연 탄 □ 기 타
		시설작동		□ 정 상 □ 수선 요함
	승강기	□ 있음(양호, 불량) □ 없음
	배 수	주 방		□ 양호 □ 보통 □ 불량
		욕 실		□ 양호 □ 보통 □ 불량
		베란다		□ 양호 □ 보통 □ 불량
		지하실		□ 양호 □ 보통 □ 불량
	오·폐수	□ 양호 □ 보통 □ 불량
	쓰레기	□ 양호 □ 보통 □ 불량

⑤ 환경 조건	일조량		□ 풍부함 □ 보통임 □ 풍부하지 못함, * 풍부하지 못한 이유 :
	소 음		□ 미미함 □ 보통임 □ 심한 편임
	진 동		□ 미미함 □ 보통임 □ 심한 편임
	혐오시설 (반경1□이내)					□ 없 음 □ 있 음, 종 류 :
	경 관		□ 양호함 □ 보통임 □ 불량함
⑥ 교통, 공공 시설 및 입지여건	도 로		종 류		( )m 접근도로, ( )m 이면도로
			접근성		□ 용이함 □ 불편함
	대중교통		버 스		( )정류장 소요시간 :
			지하철		( )역 소요시간 :
			기 타
	주차장		□ 없 음 □ 전용주차시설 □ 공동주차시설 □ 기 타
	교육시설		초등학교		( )학교 소요시간 :
			중 학 교		( )학교 소요시간 :
			고등학교		( )학교 소요시간 :
	공공시설		종 류		( ) 구청·( )동사무소 □ 기 타 :
			접근성		□ 용이함 □ 불편함
	판매 및 의료시설		□ 백화점 및 할인매장( ), 소요시간 : □ 종합의료시설( ), 소요시간 :
⑦ 관리에 관한 사항	경비실		□ 있 음 □ 없 음
	관리주체		□ 위탁관리 □ 자치관리 □ 기 타
부동산중개업법 제17조제2항의 규정에 의하여 요청한 자료를 상기와 같이 조사하여 제출하며 상기사항은 틀림없음을 확인합니다. 20 년 00 월 00 일
받는 사람 (중개업자)		성 명		서명 또는 □
		사무소명칭					등록번호
		소 재 지		(TEL : )
보내는 사람 [매도(임대) 의뢰인]		성 명		서명 또는 □
		주민등록번호
		주 소		(TEL : )