토 지 사 용 승 낙 서

[토지의 표시]

소재지		지 목
지 적	□

[토지사용자]

성 명
주민등록번호
주 소

상기 토지를 개인주택용 신축부지로 사용함을 승낙하며, 이후 발생하는 민.형사상의 책임을 감수할 것을 서약합니다.

20  년   월   일

토지 사용 승낙인 성  명 :

주  소 :

주민등록번호 :

연락처 :

첨부 : 토지사용승낙인 인감증명서

○○군수 귀하