공탁물품 출급(회수) 청구서
처리인	접 수			조 사		수 리			원표정리			지 급			출납부정리
						20 년 00 월 00 일 0 0 0 □						20 년 00 월 00 일 0 0 0 □
법원 지원 공탁공무원 귀하
공 탁 번 호							년 증 제 호
공탁자	성 명									피공 탁자	성 명
	주 소										주 소
청구내역	명 칭				종 류			수 량					비 고
청 구 사 유
비고(첨부서류 등)
위와 같이 청구합니다. 20 년 00 월 00 일 주소 : 주소 : 수령자 성명 0 0 0 □ 대리인 성명 0 0 0 □
위 청구를 인가합니다. 20 년 00 월 00 일 법원 공무원 0 0 0 □
위 유가증권과 동이표(공탁물품 출급, 회수청구서 1통)을 수령하였습니다. 20 년 00 월 00 일 주소 : 주소 : 수령자 성명 0 0 0 □ 대리인 성명 0 0 0 □
※ 대리인에 의한 청구(수령)일 때에는 청구(수령)자의 인을 날인하는 대신 대리인의 주소, 성명을 기재하고 대리인의 인을 날인합니다. (규격 16절지)