공탁유가증권이자청구서
처리인	접 수		조 사	수 리			원표정리		지 급		출납부정리
				20 년 00 월 00 일 □					20 년 00 월 00 일 □
법원 지원 공탁공무원 0 0 0 귀하
공 탁 번 호		명 칭			장 수	총 액 면 금		액면금기호, 번호		청구이표 지급 기일과 장수
위와 같이 이표의 지급을 청구합니다. 20 년 00 월 00 일 주소 : 주소 : 수령자 성명 0 0 0 □ 대리인 성명 0 0 0 □
위 청구를 인가합니다. 20 년 00 월 00 일 법원 공무원 0 0 0 □
년금 제 호 공탁유가증권이표 장(총액 ) 위 공탁금이자(공탁금이자청구서 1통)을 수령하였습니다. 20 년 00 월 00 일 주소 : 주소 : 수령자 성명 0 0 0 □ 대리인 성명 0 0 0 □
※ 대리인에 의한 청구(수령)일 때에는 청구(수령)자의 인을 날인하는 대신 대리인의 주소, 성명을 기재하고 대리인의 인을 날인합니다. (규격 16절지)