공탁금이자청구서
처리인	접 수	조 사		수 리		원표 정리	지 급		출납부 정리
				20 년 00 월 00 일 0 0 0 □			20 년 00 월 00 일 0 0 0 □
법원 지원 공탁공무원 귀하
공 탁 번 호					공 탁 금 액
위 공탁금에 대한 20 년 00 월 00 일부터 20 년 00 월 00 일까지의 이자를 청구합니다. 20 년 00 월 00 일 주소 : 주소 : 수령자 성명 0 0 0 □ 대리인 성명 0 0 0 □
위 청구를 인가합니다. 20 년 00 월 00 일 법원 공무원 0 0 0 □
년금 제 호 이자금액 위 공탁금이자(공탁금이자청구서 1통)을 수령하였습니다. 20 년 00 월 00 일 주소 : 주소 : 수령자 성명 0 0 0 □ 대리인 성명 0 0 0 □
※ 대리인에 의한 청구(수령)일 때에는 청구(수령)자의 인을 날인하는 대신 대리인의 주소, 성명을 기재하고 대리인의 인을 날인합니다. (규격 16절지)