대공탁·부속공탁 청구서 ( 법원)
처리인	접수		조사			수 리			원표작성		납 입				출납부정리
						20 . . . 0 0 0 □					20 . . . 0 0 0 □
법원 지원 공탁공무원 귀하
원 공탁 번호					년증 제 호			년 월 일 신청				청 구 종 별		대 공 탁 부 속 공 탁
대 공탁 번호					년금 제 호			대공탁 금액
부속공탁 번호					년금 제 호			부속공탁 금액
추심을의뢰하는	목적물	공 탁 물 유 가 증 권											상환금 이자 배 당금의구별 기타 지급기일
		명 칭		장 수			총액면 금액			액면금 기호, 번호
비고
위와 같이 청구합니다. 주 소 주 소 청구자 성명 0 0 0 □ 대리인 성명 0 0 0 □
위 청구를 수리합니다. 20 년 00 월 00 일 0 0 0 □
(영수증) 위 공탁금을 납입하기 위하여 필요한 출급의뢰서 등 일체의 서류를 영수하였음을 증명합니다. 20 년 00 월 00 일 공 탁 물 보 관 자 0 0 0 □
※ 대리인에 의한 공탁일 때에는 공탁자의 인을 날인하는 대신 대리인의 주소, 성명을 기재하고 대리인의 인을 날인합니다. (규격 16절지)