공 탁 금 회 수 청 구 서

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처리인		접수	조사			수 리		원표작성			납 입				출납부정리
						연월일 □					연월일 □
법원 지원 공탁공무원 귀하
공탁번호				년 금 제 호			공 탁 금 액					금 원
공탁자	성 명								피공탁자	성 명
	주 소									주 소
청구내역	청구금액				이자의 청구기간				이자금액				합계금액			비 고
청구및이의유보사유
비고(첨부서류등)
위와 같이 청구합니다. 20 년 월 일 주소 주소 청구자 성명 ○○○ □ 대리인 성명 ○○○ □
위 청구를 인가합니다. 20 년 월 일 법원 공탁공무원 ○○○ □
위 공탁금과 공탁금이자(공탁금 출급·회수청구서 1통)을 수령하였습니다. 20 년 월 일 주소 주소 수령자 성명 ○○○ □ 대리인 성명 ○○○ □