공탁유가증권 회수청구서

처리인		접수	조사			수 리		원표작성				납 입			출납부정리
						연월일 □						연월일 □
법원 지원 공탁공무원 귀하
공 탁 번 호				년 증 제 호
공탁자	성 명								피공탁자	성 명
	주 소									주 소
청구내역	명 칭				장 수		총액면금				액면금기호,번호			비 고
청구사유
비고(첨부서류등)
위와 같이 청구합니다. 20 년 월 일 주소 주소 청구자 성명 0 0 0 □ 대리인 성명 0 0 0 □
위 청구를 인가합니다. 20 년 월 일 법원 공탁공무원 0 0 0 □
위 유가증권과 동이표(공탁유가증권 출급·회수청구서 1통)을 수령하였습니다. 20 년 월 일 주소 주소 수령자 성명 0 0 0 □ 대리인 성명 0 0 0 □