공 탁 유 가 증 권 이 표 청 구 서

처리인	접 수		조 사		수 리		원표작성		납 입		출납부정리
					연월일 □				연월일 □
법원 지원 공탁공무원 귀하
공탁번호		명 칭		장 수		총액면금		액면금기호, 번호		청구이표 지급 기일과 장수
위와 같이 이표의 지급을 청구합니다. 20 년 월 일 주소 주소 청구자 성명 □ 대리인 성명 □
위 청구를 인가합니다. 20 년 월 일 법원 공탁공무원 □
년 증 제 호 공탁유가증권이표 장(총액 ) 위 공탁금이자(공탁금 이자청구서 1통)를 청구하였습니다. 주소 주소 수령자 성명 □ 대리인 성명 □