공  탁  금  회  수  제  한  신  고

사    건 : 00고단 00

공 탁 자 : ○○○

주    소 :  공탁자의 주소를 입력하세요

피공탁자 : ○○○

주    소 :  피공탁자의 주소를 입력하세요

위 공탁사건에 관하여 공탁자는 피공탁자의 동의가 없으면 다음의 형사사건에 대하여 불기소결정이 있거나 종국재판이 확정될 때까지 공탁금에 대한 회수청구권을 행사하지 않기로 신고합니다.

형사사건의 표시

1. 사건번호 : 00지방법원 00고단 00호

1. 사 건 명 : 교통사고처리특례법

1. 피 의 자 : ○○○

주민등록번호  123456-1234567

20  .    .    .

신고인(공탁자) ○  ○  ○  □

○  ○  지  방  법  원    귀  중