공   탁   서 ( 금 전 )

처리인	접수	조사			수 리		원표작성		납 입		출납부정리		통지서발송
					연 월 일 □				연 월 일 □				연 월 일 □
법원 지원 공탁공무원 귀하
공 탁 번 호				년 금 제 호								법령조항
공탁자	성 명								피공탁자	성 명
	주 소									주 소
공탁금액
공탁원인사실
비고(첨부서류등)
1. 공탁으로 인하여 소멸하는 질권, 전세권 또는 저당권 2. 반대급부 내용
위와 같이 수리합니다. 주소 공탁자 ○○○ □ 대리인 성명 ○○○ □
위 공탁을 수리합니다. 공탁금을 년 월 일까지 ○○은행 공탁공무원의 구좌에 납입하시기 바랍니다. 동일까지 납입하지 않을 때는 이 공탁의 수리는 효력을 상실합니다. 년 월 일 법원 공탁공무원 ○○○ □
(영수증) 위 공탁금이 납입되었음을 증명합니다. 년 월 일 공탁물 보관자 ○○○ □