공  탁  서 ( 유 가 증 권 )

처리인		접수	조사		수 리			원표작성		납 입		출납부정리		통지서발송
					연 월 일 □					연 월 일 □				연 월 일 □
법원 지원 공탁공무원 귀하
년 증 제 호						년 월 일 신청				법령조항
공탁자	성 명									피공탁자	성 명
	주 소										주 소
공탁유가증권										공탁원인사실
명 칭									계
장 수
총액면금										1. 공탁으로 인하여 소멸할 질권, 전세권, 또는 저당권 2. 반대급부 내용
액면금 기호번호
부속이표										비고
최종상환기
위와 같이 공탁합니다. 주소 공탁자 0 0 0 □ 대리인 성명 0 0 0 □
위 공탁을 수리합니다. 공탁유가증권을 년 월 일까지 ○○은행 공탁공무원의 구좌에 납입하시기 바랍니다. 동일까지 납입하지 않을 때는 이 공탁의 수리는 효력을 상실합니다. 년 월 일 법원 공탁공무원 0 0 0 □
(영수증) 위 공탁유가증권이 납입되었음을 증명합니다. 년 월 일 공탁물 보관자 0 0 0 □