공  탁  서   환  부  신  청

신 청 인	김  원  고

주  소 신청인의 주소를 입력하세요

피신청인	이  피  고

주  소 피신청인의 주소를 입력하세요

위 신청인과 피신청인간의 귀 원 00가합 00호 약속어음금 청구사건에 관하여 신청인이 00년금 제12345호로 공탁한 금 (        )원의 담보에 관하여, 그 담보취소결정이 20   .   .   . 확정되었는 바, 공탁원인이 소멸되었으므로 위 공탁서를 신청인에게 환부하여 주시기를 바랍니다.

20   .    .    .

위 신청인 김  원  고  □

○  ○  지  방  법  원    귀  중