공탁물반환승인신청서											처기기간
											7일
※ 기재사항이 많을 경우에는 별지를 사용하여 주십시오
신고인	상호 또는 법 인 명					사 업 자 등록번호
	대 표 자 성 명					사 업 연 도
	본점 또는 주된 사업장 소재지									(전화)
신청내용	반환신청내용						미상환금액
	법정공탁액						실제공탁액
	초과공탁액						반환신청액
반환신청 공탁물의 내역
공탁번호		공탁연월일		공탁물내용	액면가액				거래가격 (액면미달일 경우)
상품권법 제17조제2항의 규정에 의하여 공탁물의 반환을 신청합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 귀하
구비서류 : 공탁서 사본

22227-10811민 210□×297□

94.1.14승인 (신문용지54g/□)