(앞 면)
[eqn: &□ ~보증보험금 #~ &□ ~공~~제~~금 #~ &□ ~공~~탁~~금~] 지·출급 확인신청서									처리기간
									1 일
지·출급 신청인	성 명				주민등록 번 호
	주 소
중개업자	중개업자 종 별		□ 법 인 □ 공인중개사 □ 중개인
	성 명 (대표자)				주민등록 번 호
	주 소
	사 무 소 명 칭				허가번호
	소 재 지
손 해 배 상			금 액
			사 유
지·출 급 사 유
부동산중개업법시행령 제27조제1항의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 무인) (시장·군수·구청장) 귀하
구 비 서 류 1. 손해배상합의서, 화해조서, 법원의 판결문 사본 또는 기타 이에 준하는 효력이 있는 서류 1부								수 수 료
								없음
21012-07311민 '90. 5. 29 승인						190□×268□ (신문용지 54g/□)

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다	(뒷 면)
신 청 인	처 리 기 관
	시 · 군 · 구