건 물 매 수 청 구 서

본인이     년   월   일의      계약에 의하여 귀하로부터 취득한      시     구     동     번지 소재의 대지 임차권은 기간 만료로써 소멸하고 또 계약 갱신거절의 통지를 받았는 바 위 대지상에 존재하는 본인 소유의 별지기재의 건물 및 본인이 권원에 의하여 위 토지에 부속시킨 것을 시가로 매수해 주십시요.  시가는 금     원에 상당한다고 믿습니다.

이 지시를 청구하나이다.

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20       년        월        일

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토지소유자  토지소유자의 성명을 입력하세요   귀하