재  심  의  요  구  서

원 처 분 요 구		이 의 신 청
일 자	종 류	일 자	종 류
제 목
첨부 : 관계증빙서류 사본 ○○매 끝.

작성요령 : 1. 원처분 요지                                2. 이의신청사유요지

3. 이의신청에 대한 조치요지                   4. 재심의 요구사유

○○○○년  ○○월  ○○일

재심의요구자           □

주식회사○○○  대표이사 홍길동 귀하