채 권 추 심 신 고

사 건         20○○타기 ○○○호 채권추심

채 권 자      ○ ○ ○

채 무 자      △ △ △

제3채무자      □ □ □

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위 사건에 관하여 채권자는 20  년   월   일 제3채무자로부터 금 ○○○원을 추심 하였으므로 이에 신고합니다.

20  년   월   일

채 권 자 ○ ○ ○ (인)

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○○지방법원 귀중