건 물 매 수 청 구 서

본인이 20  년   월   일의 계약에 의하여 귀하로부터 취득한 □□시 □□구 □□동     번지 소재의 대지 임차권은 기간 만료로써 소멸하고 또 계약 갱신거절의 통지를 받았는 바 위 대지상에 존재하는 본인 소유의 별지기재의 건물 및 본인이 권원에 의하여 위 토지에 부속시킨 것을 시가로 매수해 주십시요.  시가는 금□□만원에 상당한다고 믿습니다.

이 지시를 청구하나이다.

20  년   월   일

주  소

지상권자(또는 임차인)                     (인)

주  소

토지소유자                      귀하