대공탁부속공탁 청구서----

(제5호 서식)                                                            (      법원)

처리인	접 수	조 사			수 리			원표정리 및 작성	납 입		출납부정리
					년 월 일(인)				년 월 일
□□민사지방법원 지원 공탁 공무원 귀하
원 공 탁 번 호			년 중 제 100호			년 월 일 신청			청 구 종 별	대 공 탁 부속 공 탁
대 공 탁 번 호			년 금 제 50호			대 공 탁 금 액			금일백만원정 (1,000,000원)
부 속 공 탁 번 호			년 금 제 호			부 속 공 탁 금 액
추심 을 의뢰 하는 목적 물	공 탁 유 가 증 권								상환금 이자, 배당금의 구별, 기타 지급기일
	명 칭		장수	총액면금액			액면금, 기호, 번호
	92년 1차 발행분 징발보상증권증서			금일백만원			10만원권 가 0001∼ 가 0010		상 환 금
비 고			공탁자가 대공탁청구. 증권부장 자격증명서면 첨부
위와 같이 청구합니다 주소 : 시 구 동 번지 청구자 성명 : (인) 대표자 □□은행증권부장 (인)
위 청구를 수리합니다. 년 월 일 법원 공탁공무원 (인)
(영수증) 위 공탁금을 납입하기 위하여 필요한 출급의뢰서 등 일체의 서류를 영수하였음을 증명합니다. 년 월 일 공 탁 물 보 관 자 (인)