공  탁  서(금  전)

(제1-1호 서식)

처리인	접 수	조 사		수 리			원표작성		납 입		출납부정리		통지서 발송
				년 월 일(인)					년 월 일(인)				년월일(인)
□□민사지방법원 지원 공탁공무원 귀하
공 탁 번 호			년 금 제 호			년 월 일 신청			법 령 조 항			민법 제487조
공탁자	성명						피공탁자	성명
	주소							주소
공탁 금액			금 원 정( 원)
공 탁 원 인 사 실	공탁자는 피공탁자와 1994. 4. 1. 서울특별시 중구 태평로1가 5번지 목조기와지붕 평가건 주택 1동 건평 25평에 대하여 매매계약을 체결하고 동일 계약금 3천만원을 수령하였으나 사정에 의하여 그 이행을 할 수 없어 공탁자는 1994. 4. 15. 계약금의 배액인 금 6천만원을 상환하기 위하여 피공탁자의 주소지에서 피공탁자에게 현실 제공하고 위 매매계약해제의 뜻을 통고하였으나 그 수령을 거부하므로 공탁함.
비 고
1. 공탁으로 인하여 소멸하는전세권 또는 저당권 2. 반대급부 내용
위와 같이 공탁합니다. 주 소 공탁자 성명 (인) 대리인 성명 (인)
위 공탁을 수리합니다. 공탁금을 년 월 일까지 은행 공탁공무원의 구좌에 납입하시기 바랍니다. 동일까지 납입하지 않을 때는 이 공탁의 수리는 효력을 상실합니다. 년 월 일 법원 공탁공무원 (인)
(영수증) 위 공탁금이 납입되었음을 증명합니다. 년 월 일 공탁물 보관자 (인)