공  탁  서(금  전)

(제1-1호 서식)

처리인	접 수	조 사		수 리			원표작성		납 입		출납부정리		통지서 발송
				년 월 일(인)					년 월 일(인)				년월일(인)
□□민사지방법원 지원 공탁공무원 귀하
공 탁 번 호			년 금 제 호			년 월 일 신청			법 령 조 항			공공용지의 취득 및 손실보상에 관한 특례법 6②
공탁자	성명						피공탁자	성명
	주소							주소
공탁 금액			금 원 정( 원)
공 탁 원 인 사 실	공탁자는 군작전시설물 건축을 위하여 피공탁자 소유 고양군 원당읍 원당리 산 5번지 소재 임야 1,000평을 매입하고 동 평가액 금 850만원을 지급코자 하나 피공탁자의 소재불명으로 현실제공할 수 없어 이를 공탁함.
비 고
1. 공탁으로 인하여 소멸하는전세권 또는 저당권 2. 반대급부 내용
위와 같이 공탁합니다. 주 소 공탁자 성명 (인) 대리인 성명 (인)
위 공탁을 수리합니다. 공탁금을 년 월 일까지 은행 공탁공무원의 구좌에 납입하시기 바랍니다. 동일까지 납입하지 않을 때는 이 공탁의 수리는 효력을 상실합니다. 년 월 일 법원 공탁공무원(인)
(영수증) 위 공탁금이 납입되었음을 증명합니다. 년 월 일 보관자 (인)