공   탁   서(금전)

(제1-1호 서식)---

처리인	접 수	조 사		수 리			원표작성		납 입		출납부정리		통지서 발송
				년 월 일(인)					년 월 일(인)				년월일(인)
□□민사지방법원 지원 공탁공무원 귀하
공 탁 번 호			년 금 제 호			년 월 일 신청			법 령 조 항			민법 제487조
공탁자	성명						피공탁자	성명
	주소							주소
공탁 금액			금 원 정( 원)
공 탁 원 인 사 실	공탁자는 년 월 일 광구조정에 따른 상공자원부장관의 재결을 얻어 피공탁자 OO(주)에게 대가 금 4,500만원을 년 월 일 .까지 지급하라는 뜻의 명을 받았으나 위 회사의 광업권에는 피공탁자 (주)OO은행의 순위 1번 근저당권이 설정되어 있어 동 담보권자의 승낙을 받을 수 없기 때문에 이를 공탁함.
비 고
1. 공탁으로 인하여 소멸하는전세권 또는 저당권 2. 반대급부 내용
위와 같이 공탁합니다. 주 소 공탁자 성명 (인) 대리인 성명 (인)
위 공탁을 수리합니다. 공탁금을 년 월 일까지 은행 공탁공무원의 구좌에 납입하시기 바랍니다. 동일까지 납입하지 않을 때는 이 공탁의 수리는 효력을 상실합니다. 년 월 일 법원 공탁공무원 (인)
(영수증) 위 공탁금이 납입되었음을 증명합니다. 년 월 일 공탁물 보관자 (인)