공탁금이자청구서

( 제 13-1 호 서식 )

처리인	접 수		조	수		원표정리		지 급	출납부정리
				년월일				년월일(인)
□□지방법원 동부지원 공 탁 공 무 원 귀하
공 탁 번 호		년 금 제100호			공 탁 금 액		금 원정( 원)
위 공탁금에 대한 년 월 일부터 년 월 일까지의 이자를 청구합니다. 년 월 일 주 소 : 주 소 : 청구자(공탁자) : (인) 대리인 성명 : (인)
위 청구를 인가합니다. 년 월 일 법원공탁공무원 (인)
년 금 제 호 이자금액 위 공탁금이자(공탁금 이자청구서 1통)를 수령하였습니다. 년 월 일 주 소 주소 수령자 성명 (인) 대리인 성명 (인)