공탁서(영업보증)

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처리인	접 수			조 사	수 리	원표작성		납 입		출납부 정리
□□민사지방법원 지원 공탁공무원 귀하
20□□년금 제 □□ 호			20 년 월 일 신청				법 령 조 항		원자력손해배상법 제5조
공 탁 금 액
공탁자	성 명
	주 소
공탁 금액			금 원 정( 원)
공탁 원인 사실		공탁자는 원자력사업자로서 금번 열출력 200킬로와트짜리 원자로를 설치 운전하게 된데 대한 손해배상조치로서 과학기술처장관으로부터 승인받은 금 5억원을 공탁함.
비 고		대표자 자격증명서면
관 공 서 의 명칭과 건명		과학기술처장관
위와 같이 공탁합니다. 주 소 : 공탁자 성명 : (인) 대리인 성명 : (인)
위 공탁을 수리합니다 공탁금을 20 년 월 일까지 □□은행 공탁공무원의 구좌에 납입하시기 바랍니다. 동일까지 납입하지 않을 때는 이 공탁의 수리는 효력을 상실합니다. 20 년 월 일 법원 공탁공무원 : (인)
(영수증) 위 공탁금이 납입되었음을 증명합니다. 20 년 월 일 공탁물 보관자 : (인)