지급명령신청서

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□□□시 □□□구 □□□동 □□□번지

채권자 □□주식회사

갑 대표자대표이사 □□□

□□□시 □□□구 □□□동 □□□번지

을 채무자 □□□

□□□시 □□□구 □□□동 □□□번지

병 채무자 □□□

청 구 취 지

채무자 등은 채권자에 대하여 연대하여 금      원 및 이에 대한 (본지급명령송달일의 익일 혹은 20  년   월   일)부터 위 완제시까지 년 □푼에 의한 금원과 독촉절차 비용 금       원을 지급하라.

독촉절차 비용명세

금      원 신청첩용인지

금      원 송달료

금      원 자격증명수수료

합계 금      원

청구의 원인

1.채권자는 전기기기 등의 상품의 할부판매를 영업으로 하며 채무자 을은 ○○○을 영업으로 하고 있다.

2.채권자는 채무자 을에 대하여 다음과 같이 물건을 매도하고 위 동인은 20  년   월   일 위 물건을 인도했다.

(1)매도년월일 20  년   월   일

(2)물건명 및 수량 □형 텔레비젼 □대

(3)취급특약판매점 □□주식회사

(4)연대보증인 병

(5)대금액 금          원

(6)지급방법 하기지급명세표 ①지급방법대로 지참 또는 송금으로 지급한다

지급명세표

	지급방법		지급필금액
	년 월 일	약정액	년 월 일	지급금액

(7)사용목적

(8)특약 위 할부금의 지급을 지연할 경우 채권자로부터 서면에 의한 최고를 받아 위 지정일까지 지급하지 아니하면 잔액에 대하여 기한의 이익을 상실하고, 잔액을 일시에 지급한다.

3.채권자는 채무자에 대하여 20  년   월   일 채무자 을에게 도달한 서면으로 위 지체부불금의 지급방법을   일간의 기한을 정하여 최고하고 이 지정일을 경과했다.

4.그리하여 채권자는 매수인인 채무자 을과 연대보증인인 채무자 병에 대하여 연대하여 다음 금원의 지급을 구한다.

(1)매매대금          원

(2) 위 금원에 대한 본 지급명령의 송달의 익일 20  년   월   일부터 지급완제시까지 연 오분에 의한 지연손해금

(3) 독촉절차비용 금        원

부속서류

자격증명 1통

20  년   월   일

채권자 □□주식회사

대표자 대표이사 갑 □□□(인)

○○법원 귀중