◐ 금전지급가처분신청서

금전지급가처분신청

신 청 인  □  □  □

□□시 □□구 □□동 □

피신청인  □  □  □

□□시 □□구 □□동 □

신  청  취  지

피신청인은 신청인에게 별지목록 기재 병원비용 금 □□□원을 임시로 지급하라.

라는 재판을 구합니다.

신  청  이  유

1. 신청인은 20□□.□.□. □□:□□경 □□시 □□구 □□동 □ 앞에서 피신청인이 관리 운행하는 서울1라 1234호 소나타Ⅱ 승용차에 의하여 교통사고를 입고 현재 □□병원에 입원치료중에 있으나 피신청인이 보험에 미가입한 상태이고, 아직 합의가 되지 않은 상태라 신청인으로서는 병원비가 없어 치료를 계속하기 어려운 상태입니다.

2. 신청인은 피신청인을 상대로 □□지방법원에 손해배상청구의 소를 준비중에 있으나 신청인으로서는 현재 병원비 등을 충당할 수 없으므로 만약 치료비 부족으로 치료를 받지 못하게 되면 신청인은 크나큰 신체적 장애는 물론 그 손해가 지대하겠기에 본 신청에 이르렀습니다.

소명방법 및 첨부서류

1. 교통사고확인서	통

2. 신체감정서	통

3. 기타자료	통

20□□. □. □.

위 신청인  □  □  □ □

□□지방법원  귀중