자동차부품 납품 및 대금청구서

보험회사 귀중                 20     년     월     일

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등 록 번 호
차 명
소 유 자
수리 공장명

청구합계액(부가세포함)		차주가 부담할 금액	자동차보험회사의 지급책임액
｀ 원		원	원
차주부담금에 대한 명세	감가 상각액	원	공장인수확인
	과실 상계액	원
			조사자 확인
	부 가 세 액	원

월일	부 품 번 호	부 품 명	수량	단 가	금 액	감가상각액( %)

위 차량에 대한 수리부품으로 귀사(위 수리공장)가 주문한 아래 부품을 납품하였기에 그 대금을 상기와 같이 청구합니다.